様式集STYLES

公務災害様式集

　　 　　　　　　　
番号 タイトル DOWNLOAD 更新日 備考
　01-1 表紙 R3.02.03
　01-2 目次 R3.02.03
　02 公災（通災）認定手続証明書 R3.02.03
　03 個人情報利用目的の明示 R3.02.03
　04 公務災害認定請求書 R3.02.03
　05 通勤災害認定請求書（住居と勤務場所との間の往復の場合） R3.02.03
　06 通勤災害認定請求書（兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合） R3.02.03
　07 災害発生状況写真 R3.02.03
　08 災害発生状況図 R3.02.03
　09 現認証明書 R3.02.03
　10 事実証明書 R3.02.03
　11 診断書（血液汚染事故用） R3.02.03
　12 診断書（疾病、整形用） R3.02.03
　13 経過報告書 R3.02.03
　14 転医届 R3.02.03
　15 腰痛事案調査報告書（１） R3.02.03
　15-2 膝負傷事案調査報告書（１） R5.09.05
　16 腰痛事案調査報告書（２） R3.02.03
　16-2 膝負傷事案調査報告書（２） R5.09.05
　17 頸部痛事案調査報告書（１） R3.02.03
　18 頸部痛事案調査報告書（２） R3.02.03
　19 心・血管疾患及び脳血管疾患の認定調査票 R3.02.03
　20 発症前１か月間の職務従事状況・生活状況調査票 R3.02.03
　21 発症前１か月を超える期間の職務従事状況・生活状況調査票 R3.02.03
　22 精神疾患等の公務起因性判断のための調査票 R3.02.03
　23 業務負荷の状況 R3.02.03
　24 正規の勤務時間以外の時間帯に行った活動の状況 R3.02.03
　25 災害発生前の身体・生活状況（被災職員・家族用） R3.02.03
　26 災害発生前の身体・生活状況（職場関係者用） R3.02.03
　27 肉体的・精神的不調和の状況（被災職員・家族用） R3.02.03
　28 肉体的・精神的不調和の状況（職場関係者用） R3.02.03
　29 療養の給付請求書（指定医療機関用） R3.02.03
　30 療養補償請求書（１，２号紙） R3.02.03
　31 療養補償請求書（３号紙） R3.02.03
　32 療養補償請求書（４号紙） R3.02.03
　33 移送費明細書 R3.02.03
　34 看護等必要証明書 R3.02.03
　35 個室・上級室必要証明書 R3.02.03
　36 補装具必要証明書 R3.02.03
　37 治ゆ報告書 R3.02.03
　38 残存障害診断書 R3.02.03
　39 平均給与額算定書 R3.02.03
　40 障害補償一時金請求書 R3.02.03
　41 第3者行為災害届様式・記載例 R3.02.03
　42 事故発生状況報告書 R3.02.03
　43 念書（兼同意書） R3.02.03
　44 確約書 R3.02.03
　45 第三者との交渉記録簿 R3.02.03
　46 損害賠償受領報告書 R3.02.03
　47 重大事案の速報 R3.02.03
　48 長期療養者に係る現状報告書 R3.02.03
　49 療養の現状等に関する報告書 R3.02.03
　50 第三者加害事案の処理状況報告書 R3.02.03
　51 公務災害・通勤災害認定事案進行管理表 R3.02.03
　52 認定委員会の意見聴取依頼 R3.02.03
　53 災害発生状況報告書 R3.02.03
　54 熱中症の発生状況に関する報告書（任意様式） R3.02.03