様式集STYLES

公務災害様式集

　　
番号 タイトル DOWNLOAD 更新日 備考
　01-1 表紙 停止中 R3.02.03
　01-2 目次 停止中 R3.02.03
　02 公災（通災）認定手続証明書 停止中 R3.02.03
　03 個人情報利用目的の明示 停止中 R3.02.03
　04 公務災害認定請求書 停止中 R3.02.03
　05 通勤災害認定請求書（住居と勤務場所との間の往復の場合） 停止中 R3.02.03
　06 通勤災害認定請求書（兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合） 停止中 R3.02.03
　07 災害発生状況写真 停止中 R3.02.03
　08 災害発生状況図 停止中 R3.02.03
　09 現認証明書 停止中 R3.02.03
　10 事実証明書 停止中 R3.02.03
　11 診断書（血液汚染事故用） 停止中 R3.02.03
　12 診断書（疾病、整形用） 停止中 R3.02.03
　13 経過報告書 R3.02.03
　14 転医届 停止中 R3.02.03
　15 腰痛事案調査報告書（１） 停止中 R3.02.03
　16 腰痛事案調査報告書（２） 停止中 R3.02.03
　17 頸部痛事案調査報告書（１） 停止中 R3.02.03
　18 頸部痛事案調査報告書（２） 停止中 R3.02.03
　19 心・血管疾患及び脳血管疾患の認定調査票 停止中 R3.02.03
　20 発症前１か月間の職務従事状況・生活状況調査票 停止中 R3.02.03
　21 発症前１か月を超える期間の職務従事状況・生活状況調査票 停止中 R3.02.03
　22 精神疾患等の公務起因性判断のための調査票 停止中 R3.02.03
　23 業務負荷の状況 停止中 R3.02.03
　24 正規の勤務時間以外の時間帯に行った活動の状況 停止中 R3.02.03
　25 災害発生前の身体・生活状況（被災職員・家族用） 停止中 R3.02.03
　26 災害発生前の身体・生活状況（職場関係者用） 停止中 R3.02.03
　27 肉体的・精神的不調和の状況（被災職員・家族用） 停止中 R3.02.03
　28 肉体的・精神的不調和の状況（職場関係者用） 停止中 R3.02.03
　29 療養の給付請求書（指定医療機関用） 停止中 R3.02.03
　30 療養補償請求書（１，２号紙） 停止中 R3.02.03
　31 療養補償請求書（３号紙） 停止中 R3.02.03
　32 療養補償請求書（４号紙） 停止中 R3.02.03
　33 移送費明細書 停止中 R3.02.03
　34 看護等必要証明書 停止中 R3.02.03
　35 個室・上級室必要証明書 停止中 R3.02.03
　36 補装具必要証明書 停止中 R3.02.03
　37 治ゆ報告書 停止中 R3.02.03
　38 残存障害診断書 停止中 R3.02.03
　39 平均給与額算定書 停止中 R3.02.03
　40 障害補償一時金請求書 停止中 R3.02.03
　41 第3者行為災害届様式・記載例 停止中 R3.02.03
　42 事故発生状況報告書 停止中 R3.02.03
　43 念書（兼同意書） 停止中 R3.02.03
　44 確約書 停止中 R3.02.03
　45 第三者との交渉記録簿 停止中 R3.02.03
　46 損害賠償受領報告書 停止中 R3.02.03
　47 重大事案の速報 停止中 R3.02.03
　48 長期療養者に係る現状報告書 停止中 R3.02.03
　49 療養の現状等に関する報告書 停止中 R3.02.03
　50 第三者加害事案の処理状況報告書 停止中 R3.02.03
　51 公務災害・通勤災害認定事案進行管理表 停止中 R3.02.03
　52 認定委員会の意見聴取依頼 停止中 R3.02.03
　53 災害発生状況報告書 停止中 R3.02.03
　54 熱中症の発生状況に関する報告書（任意様式） 停止中 R3.02.03