様式集STYLES
公務災害様式集
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| 番号 | タイトル | 更新日 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 01 | 公災（通災）認定手続証明書 | R7.09.19 |  |
| 02 | 個人情報の利用目的 | R7.09.19 | |
| 03 | 公務災害認定請求書 | R7.09.19 | |
| 04 | 通勤災害認定請求書（住居と勤務場所との間の往復の場合） | R7.09.19 | |
| 05 | 通勤災害認定請求書（兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合 | R7.09.19 | |
| 06 | 災害発生状況写真 | R7.09.19 | |
| 07 | 災害発生状況図 | R7.09.19 | |
| 08 | 現認証明書 | R7.09.19 | |
| 09 | 事実証明書 | R7.09.19 | |
| 10 | 診断書（疾病、整形用） | R7.09.19 | |
| 11 | 診断書（血液汚染事故用） | R7.09.19 | |
| 12 | 経過報告書 | R7.09.19 | |
| 13 | 転医届 | R7.09.19 | |
| 14 | 腰痛事案調査報告書 | R7.09.19 | |
| 15 | 頸部痛事案調査報告書 | R7.09.19 | |
| 16 | 膝負傷事案調査報告書 | R7.09.19 | |
| 17 | 心・血管、脳血管疾患調査票 | R7.09.19 | |
| 18 | 心・血管、脳血管疾患調査票別紙１ | R7.09.19 | |
| 19 | 心・血管、脳血管疾患調査票別紙２ | R7.09.19 | |
| 20 | 精神疾患調査票様式４ | R7.09.19 | |
| 21 | 精神疾患調査票様式５（その１） | R7.09.19 | |
| 22 | 精神疾患調査票様式５（その２） | R7.09.19 | |
| 23 | 精神疾患調査票様式６（その１） | R7.09.19 | |
| 24 | 精神疾患調査票様式６（その２） | R7.09.19 | |
| 25 | 療養の給付請求書 | R7.09.19 | |
| 26 | 療養補償請求書（1,2,3号紙）受領委任 | R7.09.19 | |
| 27 | 療養補償請求書（1,2,3号紙）本人請求 | R7.09.19 | |
| 28 | 療養補償請求書（4号紙） | R7.09.19 | |
| 29 | 移送費明細書 | R7.09.19 | |
| 30 | 看護等必要証明書 | R7.09.19 | |
| 31 | 個室・上級室必要証明書 | R7.09.19 | |
| 32 | 補装具必要証明書 | R7.09.19 | |
| 33 | 治ゆ報告書 | R7.09.19 | |
| 34 | 残存障害診断書 | R7.09.19 | |
| 35 | 平均給与額算定書 | R7.09.19 | |
| 36 | 障害補償一時金請求書 | R7.09.19 | |
| 37 | 第三者行為災害届（交通事故） | R7.09.19 | |
| 38 | 第三者行為災害届（交通事故以外） | R7.09.19 | |
| 39 | 事故発生状況報告書 | R7.09.19 | |
| 40 | 念書兼同意書 | R7.09.19 | |
| 41 | 確約書 | R7.09.19 | |
| 42 | 第三者との交渉記録簿 | R7.09.19 | |
| 43 | 損害賠償受領報告書 | R7.09.19 | |
| 44 | 重大事案報告 | R7.09.19 | |
| 45 | 長期療養者に係る現状報告書 | R7.09.19 | |
| 46 | 療養の現状等に関する報告書 | R7.09.19 | |
| 47 | 第三者加害事案の処理状況報告書 | R7.09.19 | |
| 48 | 公務災害通勤災害認定事案進行管理表 | R7.09.19 | |
| 49 | 認定委員会の意見聴取依頼 | R7.09.19 | |
| 50 | 災害発生状況報告書 | R7.09.19 | |